Wieder einmal versuche ich, einige Mythen und Irrglauben zu entkräften. Wenn wir einen Schmerz im unteren Rücken seitlich am Becken spüren, dann schieben nicht wenige Spezialisten, die wir dann aufsuchen, die Ursache auf ein blockiertes oder entzündetes ISG. Stimmt das denn überhaupt und was hat es tatsächlich damit auf sich?

Das Iliosakralgelenk (ISG) ist ein Gelenk, um das sich viele Menschen, sowohl Patienten als auch medizinisches Fachpersonal große Sorgen machen. Man findet viele unterschiedliche Aussagen über die Beweglichkeit des Gelenks, die Behandlung bei Schmerzen und das ISG allgemein als Ursache für Rückenschmerzen. Vielleicht hast du dir auch schon einmal die Frage gestellt, ob du blockiert bist und ob überhaupt alles an seinem Platz sitzt. Im Folgenden findest du eine Übersicht aus der Literatur zu diesen Themen und praktische Tipps im Umgang mit ISG Schmerzen.

1 Das ISG – die Grundlagen

2 Wann bereitet das ISG Schmerzen?

3 Muss ich denn eingerenkt werden?

4 Wie soll ich mit den Schmerzen umgehen?

5 Zusammenfassung

1. Das ISG – die Grundlagen

Das ISG befindet sich zwischen dem Becken (Ilium) und dem Kreuzbein (Sakrum). Schaut man sich die Anatomie des Gelenks genauer an, wird deutlich, dass es sehr stabil ist. Es ist für die Kraftübertragung zwischen Wirbelsäule und Beinen optimal aufgebaut, auch unter hohen Kompressionskräften. Das Gelenk allgemein sieht bei jedem Menschen etwas unterschiedlich aus und kann ebenfalls im Seitenvergleich Abweichungen aufweisen. Die Gelenkflächen sind bei dem einen mehr verzahnt als bei dem anderen. Zusätzlich sorgen einige Bänder für Stabilität. Demzufolge ist das Gelenk kaum beweglich, es kann sich nur um etwa zwei Grad drehen (Rotation) und nur etwa ein Millimeter gleiten (Translation) (Goode et al., 2008, Vleeming et al., 2012, Postacchini et al., 2016).

2. Wann bereitet das ISG Schmerzen?

Vom ISG haben viele bereits gehört, denn es wird häufig für Schmerzen und Funktionsstörungen im unteren Rücken verantwortlich gemacht. Es wird von Patienten und Therapeuten oftmals überbewertet und überdiagnostiziert, denn tatsächlich kommen Schmerzen in dem Bereich zum größten Teil von der unteren Lendenwirbelsäule oder der Hüfte. Es besteht kein Zweifel daran, dass das ISG für Schmerzen verantwortlich sein kann, jedoch betrifft dies einen sehr kleinen Teil der Menschen. Ein Verletzungsmechanismus für eine Zerrung oder Stauchung des ISG ist beispielsweise das Verpassen einer Treppenstufe (Tullberg et al., 1998). Die Schmerzen können lokal oder distal (fußwärts) auftreten, sie können nicht nach oben (lumbal) ausstrahlen (van der Wurff et al., 2006). Über bestimmte Schmerzprovokationstests wird zuverlässig unterschieden, ob der Schmerz tatsächlich vom ISG kommt oder von der Lendenwirbelsäule oder der Hüfte (Laslett, 2008, Arnbak et al., 2016). Die Beweglichkeit und Position des Gelenks kann dagegen nicht zuverlässig bestimmt werden (weiteres dazu in Punkt 3). Bei der Hälfte der 80-Jährigen verschmilzt das Gelenk, insbesondere bei Männern. In diesem Fall bewegt es gar nicht mehr, was nicht mit Schmerzen einhergehen muss und nur in Einzelfällen unangenehm sein kann (Dar et al., 2008, Laslett, 2008).

3. Muss ich denn eingerenkt werden?

Ein bereits viele Jahre tätiger Unfallchirurg aus den USA sagte, er habe im Rahmen von traumatischen Unfällen schon jedes Gelenk ausgekugelt (luxiert) gesehen, aber das ISG war immer noch an seinem Platz. Woher der Schmerz kommt, kann diagnostisch, wie bereits in Punkt 2 beschrieben, herausgefunden werden. Jedoch gibt es keine zuverlässige manuelle Technik, die besagt, wie das Gelenk steht und es kann auch nicht bestimmt werden, ob es in einer Fehlstellung steht. Demzufolge können Ausrichtungsprobleme nicht erkannt werden. Außerdem kann, basierend auf einigen bereits länger bestehenden Untersuchungen, die Gelenkposition selbst nicht verändert werden, wenn man das Gelenk zuverlässig ertasten könnte. Dennoch ist es eine seit Jahrzehnten anhaltende Tradition, das „subluxierte“ ISG wieder einzurenken. Positive Ergebnisse durch diese Technik werden auf die Reposition („wieder an seinen Platz bringen“) zurückgeführt. Das Erklärungsmodell basiert auf einer Theorie und nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen. Im Gegenteil wurde in Untersuchungen anhand von Kernspinnuntersuchungen festgestellt, dass das Gelenk nach einer Manipulation seine Position nicht verändert hat (Tullberg et al., 1998, Laslett, 2008, Cooperstein et al.,2016).

Warum kannst du vielleicht trotzdem einen positiven Effekt durch Manipulationstechniken (mit “speziellen” Handgriffen wird ein kurzer, kräftiger Impuls auf das ISG abgegeben, welches sich dadurch wieder “einrenken” soll) im ISG Bereich erleben? Tullberg et al. (1998) belegten, dass die vermuteten positiven Auswirkungen nicht auf eine Verringerung der Subluxation zurückzuführen sind und empfehlen, dass sich weitere Untersucher auf die Auswirkungen der Manipulation auf die Reaktion der Weichteile konzentrieren könnten. Bishop et al. (2020) stellten ebenfalls fest, dass die Schmerzlinderung der Manuellen Therapie nicht in Zusammenhang mit der Maßnahme selbst steht, sondern sie im ganzen Kontext zu sehen ist. Das heißt sie ist zurückzuführen auf eine Vielzahl von Mechanismen. Zum einen spielen beispielsweise bestimmte Erwartungshaltungen und Empfehlungen von Patienten, Therapeuten und Ärzten eine große Rolle, zum anderen sind es auch einige mechanische Faktoren. Auch der Placebo-Effekt ist in dem Zusammenhang natürlich nicht zu unterschätzen (Bialosky et al., 2014, Bishop et al., 2020). Aber was passiert dann eigentlich, wenn es knackt? Es gibt kaum Gelenke, die nicht knacken. Solange das Knacken nicht wehtut, wird es nicht als negativ bewertet. Die aktuelle wissenschaftliche Theorie ist, dass Gasbläschen, die im Gelenk entstehen, durch Zug oder Bewegung platzen. Eine andere Theorie ist, dass dadurch Gashohlräume entstehen. Dadurch entsteht dann das Geräusch, welches wir alle kennen. Im Zuge dessen kann die Durchblutung und der Stoffwechsel im Gelenk angeregt werden (Kawchuk et al., 2015).

Es bleibt die Frage offen: Was möchte ich durch eine Manipulation bewirken? Und muss ich wirklich manipuliert werden? Therapeuten sollten das Vorgehen und Verfahren an den Patienten und seine Ausgangssituation anpassen (Dar et al., 2008).

Zusammenfassend ist das Einrenken bei Schmerzen im unteren Rücken nicht effektiver als alleinige Maßnahme im Vergleich zu anderen empfohlenen Maßnahmen. Auch in Kombination mit anderen Maßnahmen zeigt es keine überlegene Wirksamkeit. Eine andere empfohlene Maßnahme ist beispielsweise die Bewegungstherapie (Rubinstein et al., 2012, („United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care“, 2004).

4. Wie soll ich mit den Schmerzen umgehen?

Nachweislich können katastrophisierende Annahmen wie das „Rausfliegen des ISGs“ und MRT Bilder den Heilungsverlauf negativ beeinflussen und zu Angst und Vermeidung von bestimmten Dingen bzw. Bewegungen führen. In einer Untersuchung mit Probanden mit akuten unspezifischen Rückenschmerzen und Ausstrahlungen in das Bein zeigte die Gruppe ohne MRT bessere Ergebnisse als die mit MRT. Das reine MRT scheint auszureichen, sodass Menschen sich schlechter fühlen (Ash et al., 2012). Dagegen kann das MRT natürlich in einigen Fällen, wie beispielsweise dem spezifischen Rückenschmerz, ein essenzielles diagnostisches Mittel sein. Leider bestehen nach wie vor ungünstige Erklärungsmodelle bezüglich Schmerzen. Sie klingen zunächst plausibel und führen zu einem vermeintlichen Verständnis über das „Problem“, basieren allerdings lediglich auf Theorien. Mach dir daher bewusst, dass das Gelenk rein anatomisch stabil aufgebaut ist und dass selbst eine Manipulation deine Gelenkposition nicht verändert. Vertrauen in deinen Körper und deinen Rücken sind ein wichtiger Bestandteil der Reha. Wir in unserer Praxis bieten hier gerne Unterstützung an.

5. Zusammenfassung

Zusammenfassend sind vermeintliche ISG-Schmerzen tatsächlich in den meisten Fällen aus anderen Bereichen. Das Bild von dem „verschobenen Becken“ und dem „rausgesprungenen ISG“ kann bei Betroffenen zu Angst und Vermeidung von Bewegungen führen. Bewegungen und Aktivität sind aber wiederum oftmals wichtig für deinen Alltag oder auch deine Hobbys und Dinge, die dir Spaß machen und Lebensqualität schenken.“ Also lasse dich nicht so sehr von Aussagen vermeintlicher Schmerzspezialisten im Internet oder von Ärzten, die noch altes Wissen verbreiten, verunsichern. Ich selbst habe früher anderes Wissen in der Ausbildung gelernt, habe diverse Fortbildungen besucht und bin mit meinem ehemaligen Ausbilder Roland L.-B. absolut nicht einer Meinung, was seine Entstehungserklärungen und Therapien bei ISG Beschwerden (und auch anderen Beschwerden) angeht. Die nüchterne Wissenschaft hat eine andere Wahrheit.

In diesem Sinne, bleib´ geschmeidig, dein Alexander

Literaturquellen:

1. Arnbak, B., Grethe Jurik, A., Hørslev-Petersen, K., Hendricks, O., Hermansen, L. T., Loft, A. G., ØStergaard, M., Pedersen, S. J., Zejden, A., Egund, N., Holst, R., Manniche, C. & Jensen, T. S. (2016). Associations Between Spondyloarthritis Features and Magnetic Resonance Imaging Findings: A Cross-Sectional Analysis of 1,020 Patients With Persistent Low Back Pain. Arthritis & Rheumatology, 68(4), 892–900. https://doi.org/10.1002/art.39551
2. Ash, L., Modic, M., Obuchowski, N., Ross, J., Brant-Zawadzki, M. & Grooff, P. (2008). Effects of Diagnostic Information, Per Se, on Patient Outcomes in Acute Radiculopathy and Low Back Pain. American Journal of Neuroradiology, 29(6), 1098–1103. https://doi.org/10.3174/ajnr.a0999 
3. Bialosky, J. E., George, S. Z., Horn, M. E., Price, D. D., Staud, R. & Robinson, M. E. (2014). Spinal Manipulative Therapy–Specific Changes in Pain Sensitivity in Individuals With Low Back Pain (NCT01168999). The Journal of Pain, 15(2), 136–148. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.10.005
4. Bishop, M. D., Bialosky, J. E. & Alappattu, M. J. (2020). Riding a Tiger: Maximizing Effects of Manual Therapies for Pelvic Pain. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 44(1), 32–38. https://doi.org/10.1097/jwh.0000000000000156
5. Cooperstein R. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016;60:36–46.
6. Dar, G., Khamis, S., Peleg, S., Masharawi, Y., Steinberg, N., Peled, N., Latimer, B. & Hershkovitz, I. (2008). Sacroiliac joint fusion and the implications for manual therapy diagnosis and treatment. Manual Therapy, 13(2), 155–158. https://doi.org/10.1016/j.math.2006.12.002
7. Goode, A., Hegedus, E. J., Sizer, P., Brismee, J. M., Linberg, A. & Cook, C. E. (2008). Three-Dimensional Movements of the Sacroiliac Joint: A Systematic Review of the Literature and Assessment of Clinical Utility. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(1), 25–38. https://doi.org/10.1179/106698108790818639
8. Kawchuk, G. N., Fryer, J., Jaremko, J. L., Zeng, H., Rowe, L. & Thompson, R. (2015). Real-Time Visualization of Joint Cavitation. PLOS ONE, 10(4), e0119470. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119470
9. Laslett, M. (2008). Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142–152. https://doi.org/10.1179/jmt.2008.16.3.142
10. Postacchini, R., Trasimeni, G., Ripani, F., Sessa, P., Perotti, S. & Postacchini, F. (2016). Morphometric anatomical and CT study of the human adult sacroiliac region. Surgical and Radiologic Anatomy, 39(1), 85–94. https://doi.org/10.1007/s00276-016-1703-0
11. Rubinstein, S. M., Terwee, C. B., Assendelft, W. J., de Boer, M. R. & van Tulder, M. W. (2012). Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published. https://doi.org/10.1002/14651858.cd008880.pub2
12. Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B. & Johnsson, R. (1998). Manipulation Does Not Alter the Position of the Sacroiliac Joint. Spine, 23(10), 1124–1128. https://doi.org/10.1097/00007632-199805150-00010
13. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. (2004). BMJ, 329(7479), 1377. https://doi.org/10.1136/bmj.38282.669225.ae
14. van der Wurff, P., Buijs, E. J. & Groen, G. J. (2006). A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(1), 10–14. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2005.09.023
15. Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L. & Willard, F. H. (2012). The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy, 221(6), 537–567. https://doi.org/10.1111/j.1469-7580.2012.01564.x